comparaison 2 traitements avec crossover unidirectionnels

Bonjour a tous,
je dois comparer 2 traitements (Reparation chirurgicale(RepC) vs ballon (B)) pour 100 nouveauxnes atteint de Stenose de valve aortique (la valve a la sortie du coeur est trop petite, il faut l'ouvrir, 2 possibilites, Reparation chirurgicale ou balloon).
On evalue la liberte de remplacement de cette valve (quand la valve, malgre les procedures reste trop petite, ou est tres mauvaise, a la fin, on doit la remplacer) au Long Cours.
Hypothese: la chir est plus precise (car on voit le travail que l'on fait sur la valve, a coeur ouvert) que le ballon qui est realise a travers les vaisseaux, sans arreter le Coeur. La chir etant plus precise, elle doit permettre de mieux empecher le rempalcement au Long Cours.

problemes dans cette comparaison:
-50% des patients B ont ensuite une Reparation chirurgicale(RepC), ce qui fausse la comparaison
-en plus, les B peuvent avoir une Reparation chirurgicale (RepC), après leur prise en charge Initiale par ballon, alors que les patients RepC (traitement Initial Reparation chirurgicale) ne seront jamais par la suite dilates par ballon, [c'est ce que j'appelle des crossover unidirectionnels]
-enfin, le traitement ultérieur (notamment la décision de simple Reparation chirurgicale ou remplacement) est très dépendante de la prise en charge initiale :
Schema ci Joint:liberte de remplacement Kaplan meier
OV= Reparation chirurgicale
BV=ballon
          - le nouveau-né "B" (traitement Initial Ballon): s'il doit etre opere: on va chez lui toujours tenter une Reparation chirurgicale(effet sur la courbe rouge : fleches rouges) et jamais aller direct au remplacement;
          - à l’oppose, le nouveau-né "RepC" (traitement Initial Reparation chirurgicale): s'il revient sur la table d’opération : pour lui, on n’exclut pas de remplacer la valve…car on a deja essaye de reparer la valve 1 fois) (effet sur la courbe bleue : fleches bleues)


donc en gros : on compare traitement A et B: difficile car apres B on peut subir le traitement A (terme « crossover » ), mais non l’inverse…

100patients
50 Reparation chirurgicale initiale
50 Ballon
groupes compararbles sur les data avant procedure


Merci de votre Aide.
Tres cordialement
Mathieu

PS: biensur j'ai fait aussi la courbe
OV
vs BV puis OV
vs BV seul.



Mais cela ne regle pas les problemes sus cites.

ce que tu evalues c'est la durée entre la chir initiale et le remplacement de valve ?

oui, en gros.
classiquement, dans ce type d'etude, on utilise un KaplanMeier en univarie.
Puis on fait un Cox multivarie pour voir si la procedure initiale (RepC ou B) a aussi un effet sur le risque de "remplacement de la valve" (Hazard ratio).

non mais pas en gros, exactement. Ton critère d'évaluation c'est quoi ?

"non mais pas en gros, exactement." = ????

critere Evaluation: liberte de remplacement de la valve.

Bonjour.

Comment ça se mesure ?

Quand on fait de l'analyse de survie, on étudie le délai d'apparition d'un évènement. Si tu veux qu'on te réponde, il faut définir précisément l'évènement que tu mesures.
- chir toutes causes ?
- reparation ?
- remplacement ?
- autre ?

A première vue tu es perdu parce que tu fait une grosse salade d'un peu tout et que tu n'es pas capable de définir strictement (pas en gros) l'évènement évalué

critere Evaluation: liberte de remplacement de la valve.
aucune salade.
le seul evenement sur la courbe est le remplacement (c'est d'ailleurs marque sur la legende de l'image, et c'est aussi pour cela que je dis "liberte" de remplacement et non "survie" sans remplacement).

chir autre que remplacement (notamment Reparation) /mort/ou quelqu'autre evenement: ne sont pas codes evenements (codes 0, biensur le FU s'arretant a la mort du Patient ou au dernier follow-up).

Ah. J'avais pas compris que la "liberté de remplacement" était la traduction littérale de "freedom of replacement"... je croyais que c'était une espèce de critère composite.

Donc en fait tu évalues la durée entre la chir initiale et le remplacement de valve.

A mon avis dans ton cas il faut commencer par la question de base: la durée entre la chir initiale et le remplacement de valve est elle influencée par le type de chir initiale ? sans tenir compte des éventuelles chir intermédiaires.

C'est une sorte d'interprétation "en intention de traiter", ou chaque patient reste dans son groupe initial quelles que soient les déviations ou entorses au protocole.

Dans ce cas tu fais ton analyse en ne tenant compte que de 2 évènements : type de chir initiale (groupe) et délai chir remplacement de valve. C'est ton premier graphique si j'ai bien compris (sans les flèches...). Tu répondras à la question de base.

Et puis tu rentres dans le détail. A mon avis, vu que ca semble être du rétrospectif non randomisé, il y a un premier vrai biais à contrôler: au moment de la première chir, il y a probablement des éléments cliniques qui orientent la décision de pratiquer une intervention "directe" ou "ballon". Donc les caractéristiques cliniques des 2 groupes sont probablement un peu différentes sur quelques critères cliniques.

La première question, c'est : es ce que la différence constatée sur mon "analyse en intention de traiter" est liée au type de chir ou à ces différences cliniques initiales ? C'est là qu'il faut ajuster sur les quelques variables initiales pertinentes, probablement en passant par un modèle de cox.

Quand tu as fait ca, si "après ajustement sur les paramètres cliniques pertinents à T0", tu constates toujours une différence, c'est à ce moment qu'il faut se demander si les éventuelles interventions "intermédiaires" biaisent l'interprétation. Soit en ne t'intéressant qu'à un certain sous groupe, soit en utilisant un modèle de survie intégrant la survenue de plusieurs évènements successifs. C'est des modèles que je n'utilise jamais donc je passe la main à quelqu'un qui maitrise mais à mon sens pour tirer des conclusions claires il faut
suivre cette stratégie d'analyse.